Болката в корема е една от най-честите причини за посещение в спешно отделение. Понякога причината е преходна, но в други случаи зад нея стои заболяване, при което забавянето на лечението може да бъде опасно.
За да разберем по-лесно кога се налага спешна хирургична помощ, можем да разгледаме пет основни групи: перфоративни заболявания, възпалителни заболявания, чревна непроходимост, нарушено кръвоснабдяване и остър панкреатит.
Това е практично разделение на голяма част от спешните коремни заболявания, а не изчерпателен списък. Групите могат да се припокриват — например възпалението да доведе до перфорация, а чревната непроходимост да прекъсне кръвоснабдяването на червото.
Спешният преглед при хирург не означава непременно операция. Целта е навреме да се установи причината и да се избере правилното лечение.
1. Перфоративни заболявания — когато се появи пробив в стената на орган
Перфорацията представлява отвор в стената на стомаха или червото. През него съдържимото може да попадне в коремната кухина и да предизвика перитонит — възпаление на обвивката на коремните органи.
Сред основните причини са пробив на язва на стомаха или дванадесетопръстника, перфориран дивертикулит, напреднал апендицит и пробив на черво при тумор или тежко увреждане на стената му.
Какви са симптомите?
Характерна е силната коремна болка, която може да започне внезапно и постепенно да обхване целия корем. Движението и кашлянето често я усилват. Коремът може да стане напрегнат, да се появят гадене, температура, ускорен пулс и изразена отпадналост.
Не всяка перфорация започва драматично. При ограничен пробив или при възрастни и изтощени пациенти симптомите понякога са по-слабо изразени.
Какво лечение се предприема?
При свободна перфорация с перитонит обикновено се налага спешна операция. При пробила язва често е възможно отворът да се затвори. При тежко увредено черво може да се отстрани засегнатият участък. Коремната кухина се почиства и се прилагат антибиотици.
Понякога е необходима стома — извеждане на червото върху коремната стена. Дали тя ще бъде временна зависи от заболяването и състоянието на пациента.
2. Възпалителни заболявания — апендицит, холецистит и дивертикулит
Това са сред най-честите причини за спешна хирургична оценка.
Остър апендицит
Представлява възпаление на апендикса — малкия израстък в началото на дебелото черво.
Болката често започва около пъпа и след това се премества ниско вдясно. Възможни са липса на апетит, гадене, повръщане и температура. Тази последователност обаче не се среща при всички пациенти.
Обичайното оперативно лечение е отстраняване на апендикса, често по лапароскопски път. При внимателно подбрани неусложнени случаи може да се обсъди лечение с антибиотици, като се отчита рискът от повторна поява на заболяването.
Остър холецистит
Това е възпаление на жлъчния мехур, най-често вследствие на камък, който запушва изхода му.
Типични са продължителна болка под дясното ребро, болезненост при натиск, гадене и понякога температура. Болката може да се разпространява към гърба или дясното рамо.
При подходящите пациенти се извършва ранно отстраняване на жлъчния мехур, обикновено лапароскопски. Отстранява се целият мехур, а не само камъните. При пациенти, които не могат да понесат операция, понякога се налага дрениране на мехура.
Остър дивертикулит
Дивертикулите са малки издувания на стената на дебелото черво. Когато се възпалят, се развива дивертикулит.
Най-често се проявява с болка ниско вляво, температура и промяна в изхожданията. При усложнение може да се образува абсцес — ограничена кухина с гной, или да настъпи перфорация.
Неусложнените форми обикновено се лекуват без операция. При някои абсцеси е възможно дрениране през кожата под образен контрол. Операция се налага при определени усложнения или неуспех на лечението и обикновено включва отстраняване на засегнатата част от дебелото черво.
3. Илеус — когато чревното съдържимо не може да преминава
Илеусът означава чревна непроходимост. Тя може да се дължи на механична пречка или на временно спиране на нормалните движения на червата.
Чести причини за механична непроходимост са сраствания след предишни операции, заклещена херния, тумор или усукване на черво.
Какви са симптомите?
Обичайни са пристъпна коремна болка, подуване, повръщане и спиране на отделянето на газове и изпражнения. В началото или при частична непроходимост все още може да има изхождане — то не изключва проблема.
Ако болката стане постоянна и силна, особено при общо влошаване, трябва да се мисли и за нарушено кръвоснабдяване на червото.
Какво лечение се предприема?
Част от случаите, особено при сраствания без признаци на усложнение, могат да се овладеят в болница с венозни вливания, корекция на солевия баланс, стомашна сонда и внимателно наблюдение.
При необходимост от операция се премахва причината за запушването: освобождават се сраствания, коригира се заклещена херния или се отстранява засегнат от тумор участък. Ако част от червото е загинала, тя също трябва да бъде отстранена.
При спиране на чревните движения без механична пречка основното лечение е насочено към причината за това състояние.
4. Нарушено кръвоснабдяване — когато червото остава без достатъчно кислород
Червото се нуждае от непрекъснат приток на кръв. При запушване на артерия, тромбоза на вена или тежко намаляване на кръвотока може да се развие чревна исхемия.
Кръвоснабдяването може да бъде прекъснато и при заклещена херния или усукване на червото. Ако не бъде възстановено навреме, засегнатият участък може да загине.
Какви са симптомите?
Възможна е силна коремна болка, която в началото изглежда несъразмерна на сравнително оскъдните находки при преглед. Може да има повръщане, диария или кръв в изпражненията. При напредване се появяват подуване, перитонит и тежко общо влошаване.
При заклещена херния може да се появи болезнена, твърда подутина, която вече не се прибира.
Какво лечение се предприема?
Това е състояние, при което времето е решаващо. Според причината се предприема възстановяване на кръвотока чрез съдова операция или процедура през кръвоносните съдове, освобождаване на притиснатото черво и отстраняване на невъзстановимо увредените участъци.
При някои венозни тромбози без признаци на загинало черво лечението може да бъде с антикоагуланти под болнично наблюдение.
5. Остър панкреатит — възпаление с особен подход към лечението
Острият панкреатит е възпаление на задстомашната жлеза. Макар да принадлежи към възпалителните заболявания, заслужава отделно място заради особеното си протичане и лечение.
Сред най-честите причини са жлъчните камъни и употребата на алкохол.
Какви са симптомите?
Характерна е силна, постоянна болка високо в корема, която често се разпространява към гърба. Обичайни са гадене и повръщане. При тежките форми могат да се засегнат дишането, бъбреците и кръвообращението.
Какво лечение се предприема?
Лечението обикновено започва без операция — с внимателно дозирани венозни вливания, обезболяване, хранене през храносмилателния тракт според поносимостта и наблюдение на органните функции.
Интервенция може да се наложи при инфектирани некротични тъкани или други усложнения. Когато е възможно, се започва с ендоскопско дрениране или дрениране през кожата, а при необходимост се отстраняват загиналите тъкани. При стабилен пациент такива интервенции често се отлагат до оформяне на колекциите.
При панкреатит, причинен от жлъчни камъни, се планира отстраняване на жлъчния мехур за предотвратяване на нов пристъп. При лека форма това обичайно се прави в рамките на същата хоспитализация.
Как се решава дали е необходима операция?
Решението се основава на прегледа, общото състояние, кръвните изследвания и образната диагностика — най-често ехография или компютърна томография.
При някои заболявания операцията трябва да се извърши незабавно. При други е необходимо първоначално стабилизиране, наблюдение или лечение без операция. Проследяването в болница е активно лечение: промяната в симптомите може да наложи промяна и в подхода.
Много спешни операции могат да се извършат лапароскопски, през малки отвори. При тежки или сложни състояния отворената операция може да бъде по-безопасният избор.
Кога да потърсите спешна помощ?
Не отлагайте преглед при:
- внезапна силна или бързо усилваща се коремна болка;
- болка с многократно повръщане или значително подуване;
- спиране на газовете и изхожданията, придружено от болка;
- болезнена херния, която вече не се прибира;
- коремна болка с кръв в изпражненията, припадък, студена пот или изразена слабост;
- твърд, силно болезнен корем или бързо влошаване на общото състояние.
Липсата на температура не изключва сериозно заболяване. Не е необходимо да се появят всички изброени симптоми, за да потърсите помощ.
При спешните коремни заболявания навременната оценка може да предотврати тежко усложнение и да позволи по-щадящо лечение.
Източници
- WSES: Насоки за интраабдоминални инфекции
- WSES: Диагностика и лечение на остър апендицит
- WSES: Остър калкулозен холецистит
- WSES: Остър дивертикулит
- Bologna guidelines: Чревна непроходимост поради сраствания
- Чревна непроходимост: обзор
- WSES: Остра мезентериална исхемия
- American College of Gastroenterology: Остър панкреатит
- Остър панкреатит: актуализация на доказателствата
Вашият коментар